GIẢI PHẪU X QUANG NGỰC- PHẦN 1

GIẢI PHẪU X QUANG NGỰC- PHẦN 1

Biên dịch: BS. Huỳnh Ngọc Khánh Linh

Nguồn: http://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_home_anatomy/chest_anatomy_start

-----------------------------------------------------------------------------------------

Giới thiệu bài giảng

Bài giảng này giới thiệu một số cấu trúc giải phẫu quan trọng có thể nhìn thấy trên X-quang ngực. Các cấu trúc này được trình bày theo  thứ tự cụ thể để giúp bạn hình thành nên cách tiếp cận  hệ thống của riêng bạn khi xem một X-quang ngực. Cuối phần bài giảng, bạn sẽ quen thuộc  tất cả các cấu trúc quan trọng, cần được chú trọng mỗi khi  phân tích một phim X-quang ngực. Bài giảng cũng thảo luận về các cấu trúc giải phẫu không dễ nhìn thấy, nhưng có thể nhìn thấy khi có bất thường do bệnh lí. Bạn sẽ hiểu thêm về các cấu trúc bất thường và bệnh lí trong bài giảng về X-quang ngực bệnh lí.

Trước khi bắt đầu, hãy xem hình ảnh X-quang ngực bình thường dưới đây.

Giải phẫu X-quang ngực bình thường

(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Giải phẫu X-quang ngực
Nhiều cấu trúc có thể dễ dàng nhìn thấy trên X-quang ngực, nhưng có những cấu trúc khác, rất khó nhìn thấy. Trên thực tế, một số cấu trúc quan trọng, chẳng hạn như dây thần kinh hoành (phrenic nerve), hoàn toàn không nhìn thấy được. Các cấu trúc giải phẫu khác, chẳng hạn như màng phổi, chỉ thấy rõ khi bất thường.

Khí quản và các phế quản chính

X-quang ngực bình thường
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Đánh giá các đường dẫn khí
Bắt đầu đánh giá của bạn mỗi khi đọc phim X ngực bằng cách quan sát đường dẫn khí. Khí quản thường nằm ở giữa hoặc hơi lệch sang phải. Nếu khí quản bị lệch nhiều, điều quan trọng cần nghĩ đến là  do bệnh nhân chụp không đúng tư thế (xoay) hay là do bệnh lý. Nếu khí quản thực sự bị lệch, bạn nên cố gắng xác định xem nó đã bị đẩy hay kéo bởi một quá trình bệnh lí.

Các cấu trúc thuộc rốn phổi

   The hila (lung roots: các cuống phổi/ rế phổi ***) là những cấu trúc phức tạp bao gồm chủ yếu  các phế quản chính và động mạch, tĩnh mạch phổi. Những cấu trúc này đi qua rốn phổi hẹp ở mỗi bên và sau đó phân nhánh mở rộng vào phổi. Hai rốn phổi không đối xứng nhau nhưng chứa các cấu trúc cơ bản giống nhau ở mỗi bên.
   Mặc dù các hạch bạch huyết rốn phổi không nhìn thấy được trên X-quang ngực bình thường nhưng chúng có tầm quan trọng đặc biệt trên lâm sàng . Thông thường, sự rộng ra của rốn phổi là do sự mở rộng của các hạch này.
   Nhiều quá trình bệnh lí liên quan đến rốn phổi, vì vậy một kiến ​​thức tốt về hình ảnh X ngực bình thường là rất quan trọng. Tuy nhiên, có một phạm vi giới hạn rộng rốn phổi là bình thường. Hai rốn phổi có thể ở cùng mức vị trí, nhưng  thường rốn phổi bên trái cao hơn bên phải. Cả hai rốn phổi  có kích thước và đậm độ tương tự nhau. Nếu một trong hai rốn phổi lớn hơn và đậm độ cao hơn, đây là một dấu hiệu rõ cho thấy có sự bất thường.

***Phân biệt thuật ngữ cuống phổi/rễ phổi (root of lungs/radix (pediculus) pulmonis) và rốn phổi (hilum/hilum pulmonis)

           Cuống phổi mỗi bên là tập hợp những cấu trúc ống ngắn nối mặt trong của phổi với trung thất.  Các thành phần trong cuống phổi  là phế quản chính, động mạch phổi, động mạch phế quản, đám rối thần kinh tự chủ của phổi, các tĩnh mạch phổi, các tĩnh mạch phế quản, bạch mạch, các hạch bạch huyết phế quản-phổi và mô liên kết lỏng lẻo, tất cả được bao bọc bởi màng phổi. Phế quản chính, động mạch phổi và tĩnh mạch phổi là những thành phần trực tiếp tham gia vào chức năng hô hấp của phổi nên được gọi là cuống phổi chức phận. Các thành phần còn lại có vai trò nuôi dưỡng cho phổi và tạo nên cuống phổi dinh dưỡng.

            Rốn phổi là nơi các thành phần trên đi vào và/hoặc rời khỏi.

TIẾP CẬN THỰC TẾ TÌM RỐN PHỔI TRÊN X QUANG

Có 2 cách tiếp cận rốn phổi: thuần túy và thực tế. Cách tiếp cận thuần túy có nhiều hạn chế và sẽ làm bạn bối rối nên ở đây tôi giới thiệu bạn cách tiếp cận thực tế để tìm rốn phổi trên phim X quang.

        - Đầu tiên bạn phải nhận biết động mạch thùy dưới phổi (lower lobe pulmonary artery). Mỗi động mạch thùy dưới phổi thường uốn cong xuống dưới và vào trong, đường kính động mạch gần bằng ngón tay út của bạn. 

        - Bây giờ tìm nơi mà tĩnh mạch thùy trên phía trên (superior upper lobe vein) – tĩnh mạch hoặc động mạch- vắt ngang từ bờ bên của “ngón tay út”. Sự giao nhau này tạo thành hình chữ V ngang. Đỉnh của hình chữ V ở rốn phổi trái cao hơn đỉnh của hình chữ V ở rốn phổi phải. Thỉnh thoảng, 2 chữ V sẽ ở cùng mức vị trí.

Động mạch phổi​
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)




GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH PHỔI

1. Thân động mạch phổi
- Thân động mạch phổi bắt đầu đi từ tâm thất phải lên trên, sang trái và ra sau. Khi tới bờ sau
quai động mạch chủ thì chia thành động mạch phổi phải và động mạch phổi trái.
a. Động mạch phổi phải
- Đi ngang sang phải, chui vào rốn phổi phải ở trước phế quản chính, rồi ra phía ngoài và cuối cùng ở sau phế quản.
- Động mạch phổi phải cho các nhánh bên có tên gọi tương ứng với các thùy hoặc phân thuỳ mà nó cấp máu.
b. Động mạch phổi trái
- Ngắn và nhỏ hơn động mạch phổi phải, đi chếch lên trên sang trái, bắt chéo mặt trước phế quản chính trái, chui vào rốn phổi ở phía trên phế quản thuỳ trên trái.
- Động mạch phổi trái cũng cho các nhánh bên tương tự động mạch phổi phải, nhưng cũng có một vài điểm khác biệt:
+ Chỉ có một nhánh sau của thùy trên.
+ Nhánh ứng thùy giữa gọi là nhánh lưỡi, chia làm 2 là nhánh lưỡi trên và dưới.
- Để hiểu thêm về giải phẫu hệ hô hấp. Truy cập trang:
Tiếng Việt: https://kienthucykhoacuatoi.blogspot.com/2018/08/he-ho-hap-khi-quan-phe-quan-phoi.html
Tiếng Anh: https://www.slideshare.net/saktivinayaga/trachea-lungs

Vị trí rốn phổi bình thường
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Đánh giá rốn phổi
Phân tích X-quang ngực thường quy liên quan đến việc đánh giá các cấu trúc rốn  phổi bình thường về kích thước, đậm độ và vị trí. Rốn phổi thường được đánh giá là bất thường trong khi nó bình thường và ngược lại. Chú ý về giới hạn bình thường thì khá quan trọng, nhưng cách tốt nhất để phát hiện bất thường là phát hiện sự tăng đậm độ cũng như kích thước của rốn phổi. Nếu rốn phổi bị lệch, hãy đánh giá là nó bị đẩy hay kéo, giống như khi bạn đánh giá khí quản.

Các vùng phổi


   Thật khó có sự tương hợp giữa toàn bộ hai bên phổi lúc bạn quan sát. Khi mô tả phổi, người ta thường chia chúng thành ba vùng - trên, giữa và dưới. Mỗi vùng trong số này chiếm gần một phần ba chiều cao của phổi.

   Vùng phổi không tương đương với thùy phổi. Ví dụ, vùng dưới bên phải bao gồm thùy giữa và dưới.
Các vùng phổi 
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Đánh giá vùng phổi
   Mỗi vùng được so sánh với bên đối diện của nó chú ý đến bất kỳ đặc điểm khác biệt (asymmetry: bất cân xứng) nào giữa 2 bên. Nếu xuất hiện bất cân xứng giữa 2 bên phổi, cần xác định xem nguyên nhân là do sự không cân xứng của các cấu trúc bình thường, các yếu tố kỹ thuật như xoay hay là   phổi bệnh lý.

    Nếu có sự bất cân xứng thực sự, hãy quyết định bên phổi nào là bất thường. Thường thì một vùng tăng đậm độ (trắng hơn) là bất thường, nhưng một số bệnh gây giảm đậm độ (đen hơn). Nếu có một vùng khác với phổi xung quanh, thì đây có thể là vùng bất thường.
   Bạn cũng nên lưu ý rằng một số bệnh dẫn đến bất thường cả hai bên phổi, khiến việc so sánh phổi bên trái với bên phải trở nên khó khăn. Trong những trường hợp này, điều quan trọng vẫn là lần lượt đánh giá từng vùng, để tránh bỏ sót những bất thường khó phát hiện (subtle abnormalities ) trên một nền  phổi bất thường (background of abnormal lung).


Màng phổi và khoang màng phổi




Màng phổi chỉ nhìn thấy được khi hiện diện bất thường. Một số bệnh gây ra dày màng phổi, và những bệnh khác dẫn đến sự tích tụ dịch hoặc khí trong khoang màng phổi.

Màng phổi và khoang màng phổi bình thường

(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Đánh giá màng phổi

  Bất thường màng phổi có thể rất khó phát hiện và điều quan trọng là phải kiểm tra cẩn thận khoanh vùng các bờ của mỗi phổi, nơi dễ dàng phát hiện bất thường . 

   Hãy chắc chắn rằng bạn có thể nhìn thấy các bóng mờ mạch máu chạy suốt đến bờ của thành ngực. Nếu nhìn thấy được lung edge: viền phổi (visceral pleura: màng phổi tạng) và thấy màu đen bao quanh viền này thì nên nghi ngờ đến tràn khí màng phổi. Từ đây cần đánh giá ngay lập tức về khí quản và trung thất của bệnh nhân, cả trên X-quang và quan trọng hơn là lâm sàng. Nếu có sự di lệch các cấu trúc đường giữa ra xa khỏi bên bị tràn khí màng phổi, đây là một cấp cứu y khoa. Một tràn khí màng phổi áp lực phải được hành động ngay lập tức. Nếu nghi ngờ có thể cần sự hỗ trợ chuyên sâu hơn không được trì hoãn.
   Không phát hiện tràn khí màng phổi áp lực là một sai lầm lớn khi bạn đọc X quang!
   Mỗi khi chụp X-quang ngực cũng cần được kiểm tra độ dày màng phổi, hoặc sự tích tụ chất lỏng hoặc khí trong khoang màng phổi.

Thùy phổi và các rãnh liên thùy (Lung lobes and fissures)

 Bề mặt của lá tạng bao phủ phổi, liên tục với lá tạng bao phủ các rãnh liên thùy.
   Phổi trái được chia thành hai thùy: trên và dưới. Các thùy này có màng phổi riêng bao quanh và chúng nằm lại với nhau để tạo thành rãnh/khe chếch (rãnh liên thùy lớn).
   Phổi phải có một rãnh chếch và một rãnh ngang, tách phổi thành ba thùy : trên, giữa và dưới (upper, middle, lower lobe). Mỗi thùy cũng có lá tạng bao phủ riêng.
   X-quang ngực thế nghiêng rất hữu ích trong việc đánh giá các rãnh chếch (còn được gọi là các rãnh liên thùy lớn).
Các thùy và các rãnh liên thùy
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Rãnh ngang (Horizontal fissure)
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Các rãnh chếch (Oblique fissures)
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Các rãnh phụ (Accessory fissures)
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Đánh giá các rãnh liên thùy.
Đôi khi phạm vi tổn thương trong bệnh phổi được giới hạn bởi rãnh liên thùy. Điều này có thể giúp khu trú quá trình bệnh lí riêng biệt hơn  trên một thùy. Trong hầu hết các trường hợp, mức độ chính xác này không quan trọng về mặt lâm sàng, trừ khi cần phải thực hiện thêm các kĩ thuật như sinh thiết hoặc phẫu thuật, trong trường hợp đó, phương tiện hình ảnh khác như CT có thể sẽ được thực hiện. Trong hầu hết các trường hợp, tốt nhất vẫn là đề cập đến vị trí bất thường của phổi trên phim X-quang ngực bằng vùng phổi (lung zones) hơn là thùy phổi (lobes).