GIẢI PHẪU X QUANG NGỰC - PHẦN 2

GIẢI PHẪU X QUANG NGỰC - PHẦN 2
Biên dịch: BS. Huỳnh Ngọc Khánh Linh
Nguồn: https://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_home_anatomy/chest_anatomy_page6
-----------------------------------------------------------------------------------

Ngách sườn hoành và góc sườn hoành

Các ngách sườn hoành ( costophrenic recesses ) được tạo thành từ cơ hoành mỗi bên và thành ngực. Trong các ngách này, mép của hai đáy phổi ( rim of the lung bases) đè lên vòm hoành mỗi bên.Trên phim X-quang ngực thẳng, ngách chỉ được nhìn thấy ở một nơi mỗi bên, nơi đó chính là góc được hình thành bởi thành ngực bên và vòm hoành mỗi bên. Những góc này được gọi là góc sườn hoành (costophrenic angles).

Thống nhất về mặt thuật ngữ:

Hemidiaphram(s) trong bài này mình dịch là cơ hoành mỗi bên (phải/ trái) cho phù hợp với thuật ngữ trong nhiều sách X quang bằng tiếng Việt. Hemidiaphram(s) dịch sát nghĩa là mỗi nửa cơ hoành.

Hiểu nôm na:

- Ngách sườn hoành là một khoảng không gian  không thể thấy được toàn bộ trên X quang. Góc sườn hoành là một phần của ngách sườn hoành, vì có dạng góc cạnh nên thấy được trên phim X quang thẳng. Nên xem góc sườn hoành là đại diện của ngách sườn hoành khi đọc phim X quang. 

Tham khảo thêm, truy cập:
 https://www.earthslab.com/anatomy/costodiaphragmatic-recess/
Ngách sườn hoành và góc sườn hoành- Phim chụp thế sau- trước (PA view)
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)


Ngách sườn hoành và góc sườn hoành-  Phim nghiêng (lateral view)
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)



Đánh giá các góc sườn hoành

Trên X-quang ngực thẳng, các góc sườn hoành nhọn và sắc nét. Thường dùng thuật ngữ góc sườn hoành "tù" để chỉ sự xuất hiện của tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, điều này không phải lúc nào cũng đúng vì sự tùgóc sườn hoành có thể liên quan đến bệnh màng phổi khác, hoặc bệnh phổi khó phát hiện (underlying lung disease). Phổi tăng giãn nở cũng có thể dẫn đến tù các góc sườn hoành. Điều này là do các vòm hoành bị đẩy xuống dưới nên góc được tạo thành không còn dài ra và biểu hiện hình ảnh sắc nét nữa.

Cơ hoành

Cơ hoành ngăn cách các cơ quan bụng đậm độ tương đối cao (trắng hơn) ở phía dưới với phổi đậm độ tương đối thấp (đen hơn) ở trên. Mỗi cơ hoành xuất hiện trên phim X quang là một cấu trúc hình vòm sắc nét, màu trắng tương phản với vùng phổi tối hơn bên trên. 
Cơ hoành bên phải thường cao hơn một chút so với bên trái, để phù hợp với vị trí của gan. 
Rất thường gặp, bạn sẽ thấy hơi trong dạ dày bên dưới cơ hoành trái, với sự xuất hiện của một bóng màu đen (giảm đậm độ). Điều quan trọng cần lưu ý là phần thấp nhất của phổi, nằm trong ngách sườn hoành sau, nằm dưới mức đường vòm của cơ hoành 2 bên(the contours of the hemidiaphragms) , và đôi khi nhờ bóng hơi dạ dày tạo thành cửa sổ siêu âm, có thể quan sát phần phổi này.
Cơ hoành 2 bên
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)


Cơ hoành- phim nghiêng
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)


Đánh giá cơ hoành
Cơ hoành 2 bên là các cấu trúc hình vòm nên được xác định rõ và có thể nhìn thấy chúng đến đường giữa trên phim thẳng. Các đường bờ của cơ hoành không tạo thành đáy phổi. thấy các bóng mờ mạch máu phổi/ vân phổi (lung markings) có thể nhìn thấy bên dưới cơ hoành. Bóng hơi dạ dày, đó là một hiện tượng bình thường, và các mô mềm của bụng cũng có thể nhìn thấy bên dưới cơ hoành.

Kích thước và bờ tim

Kích thước tim không được đánh giá bằng một phép đo tuyệt đối, mà được đo liên quan đến tổng chiều rộng lồng ngực – chỉ số tim-ngực (CTR) .
CTR = chiều rộng tim: chiều rộng ngực
CTR thường được biểu thị bằng phần trăm. CTR lớn hơn 1: 2 (50%) được coi là bất thường.
Đánh giá chính xác kích thước tim khi chụ trên phim Sau- Trước (PA) và kích thước tim không bị phóng đại bởi các yếu tố như bệnh nhân xoay.
Chỉ số tim-ngực (CTR)
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)


Các bờ tim bình thường
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)


Đánh giá tim
Kích thước tim nên được đánh giá trong mỗi lần chụp X-quang ngực. Nếu CTR <50% ở phim chụp thế sau-trước (PA) hoặc trước-sau (AP), thì kích thước tim nằm trong giới hạn bình thường. Chụp thế sau-trước (PA) là cần thiết để bạn tự tin chẩn đoán bóng tim to. Bởi vì chụp thế trước-sau (AP) sẽ phóng đại kích thước tim. Nếu bờ tim không rõ, điều này có thể là do sự tăng đậm độ của phổi liền kề. Phân thùy lưỡi- một phần của thùy trên phổi trái – bao lấy thất trái phái trước,  do đó bờ tim trái không nhìn thấy rõ có thể là bệnh lí của phần phổi này . Ở bên phải, thùy giữa nằm liền kề với nhĩ phải, do đó bờ tim phải không nhìn thấy rõ có thể là do sự tăng đậm độ gây ra bởi bệnh lí ở thùy phổi này.


Các bờ trung thất

Trung thất mà bản thân nó chứa tim và các mạch lớn (trung thất giữa) và các khoảng không gian không nhìn thấy ở phía trước tim (trung thất trước), phía sau tim (trung thất sau) và phía trên tim (trung thất trên). Những khoảng không gian này không xác định được trên X-quang ngực bình thường, nhưng nhận biết vị trí của chúng có thể giúp mô tả vị trí các quá trình bệnh. Có một số cấu trúc trong trung thất trên nên được kiểm tra. Chúng bao gồm cung động mạch chủ, cửa sổ phải chủ và đường cạnh bên phải khí quản.
Cung đđộng mạch chủ bình thường
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Cửa sổ phế-chủ
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Về mặt thuật ngữ:
The aortic arch, arch of the aorta, or transverse aortic arch (cung động mạch chủ hay động mạch chủ ngang) là phần động mạch chủ giữa động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống. Cung động mạch chủ đi xuống và chạy sang bên trái của khí quản.
The aortic knob / aortic knuckle là thuật ngữ chỉ cung động mạch chủ (aortic arch) trên phim X quang ngực thẳng


Đường cạnh bên phải khí quản (Right para-tracheal stripe) 
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Đánh giá các bờ trung thất
Bất cứ khi nào đọc phim X-quang ngực, bạn cũng nên tìm kiếm những bất thường ở các vùng của động mạch chủ, cửa sổ phế-chủ và đường cạnh bên phải khí quản. Hình ảnh bình thường các cấu trúc này, bạn sẽ nhìn thấy nhiều trên các phim X quang ngực.

Mô mềm

Bất cứ khi nào bạn đọc phim X-quang ngực, hãy quan sát các mô mềm, đặc biệt là quanh cổ, thành ngực và bóng vú.
Nếu bệnh nhân có mô mềm rất dày do béo phì, các cấu trúc bên dưới như các bóng mờ mạch máu phổi/vân phổi (lung markings) có thể bị che khuất.  Bóng vú to có thể che khuất các góc sườn hoành, tạo cảm giác có sự hiện diện của tràn dịch màng phổi.
Vú bất cân xứng
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Núm vú (nipple markings)
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Giả tù góc sườn hoành
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Mô mỡ
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Đánh giá các mô mềm

Hình ảnh trên phim X quang của các mô mềm  ngực có thể gây nhầm lẫn. Có khi lại che lấp các bệnh lý thực sự, các mô mềm bình thường có thể tạo hình ảnh giả bệnh lí. Nếu bạn nghi ngờ, điều đầu tiên cần làm là khám lại bệnh nhân. Nếu bạn vẫn không chắc chắn về hình ảnh trên phim X quang, thì hãy hội chẩn với bác sĩ X quang.

Xương

Xương là mô có đậm độ cao nhất có thể nhìn thấy trên X-quang ngực bình thường. Mặc dù vậy, rất dễ bỏ qua những bất thường quan trọng của xương, có thể rất tinh vi khó nhìn thấy. Xương có thể nhìn thấy trên phim X-quang ngực bao gồm xương đòn, xương sườn, xương bả vai, một phần cột sống và đầu trên xương cánh tay (upper arms). Trong số chúng, chỉ có thể nhìn thấy toàn bộ xương đòn. Xương ức cũng có thể nhìn thấy trên phim thẳng, nhưng bị các cấu trúc đường giữa khác chồng lên, do đó nó bị che khuất.
Xương được sử dụng như là dấu hiệu hữu ích đánh giá chất lượng phim X quang ngực. Chúng được sử dụng để đánh giá như sự xoay hay hít vào đủ sâu của bệnh nhân và độ xuyên của tia X.
Xương đòn, các mỏm gai đốt sống và xương sườn
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Xương đòn, xương bả vai và xương cánh tay
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Xương sườn
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Đánh giá xương
Xương rất hữu ích cho việc đánh giá  ban đầu về chất lượng hình ảnh và cung cấp thông tin hữu ích về sự xoay, hít đủ sâu của bệnh nhân và độ xuyên của tia X.
Gãy xương sườn cấp thường khó nhìn thấy được, do đó, X-quang ngực không hữu ích nếu có nghi ngờ trên lâm sàng về chấn thương xương sườn, nghĩ đến trừ khi có biến chứng như tràn khí màng phổi.
Thỉnh thoảng, bạn sẽ thấy bất thường quan trọng của xương trên X-quang ngực như di căn xương. Bạn có thể  nhìn thấy trong các xương ở cạnh bên của phim như xương bả vai hoặc đầu trên xương cánh tay. Do đó, luôn luôn xem xét cẩn thận tất cả các xương khi đọc phim X-quang ngực.

Kết thúc bài giảng

Bài giảng này đã trình bày các cấu trúc giải phẫu quan trọng có thể nhìn thấy trên phim X-quang ngực. Những cấu trúc này đã được thảo luận theo thứ tự cụ thể để giúp bạn phát triển cách tiếp cận có hệ thống khi xem phim X ngực.
Khí quản và phế quản
Cấu trúc rốn phổi
 Các vùng phổi
Màng phổi
Các thùy và rãnh phổi
Góc sườn hoành
Cơ hoành
Tim
Trung thất
Các mô mềm
Các xương

Bất cứ khi nào bạn có cơ hội, sau khi xem xét một bệnh nhân ở nhiều khía cạnh, hãy dành thời gian đọc phim X quang của bệnh nhân. Cố gắng xác định vị trí cấu trúc giải phẫu mà bạn đã tìm hiểu vào mỗi lần đọc phim X-quang ngực.