GIẢI PHẪU X QUANG NGỰC - PHẦN 2

GIẢI PHẪU X QUANG NGỰC - PHẦN 2
Biên dịch: BS. Huỳnh Ngọc Khánh Linh
Nguồn: https://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_home_anatomy/chest_anatomy_page6
-----------------------------------------------------------------------------------

Ngách sườn hoành và góc sườn hoành

Các ngách sườn hoành ( costophrenic recesses ) được tạo thành từ cơ hoành mỗi bên và thành ngực. Trong các ngách này, mép của hai đáy phổi ( rim of the lung bases) đè lên vòm hoành mỗi bên.Trên phim X-quang ngực thẳng, ngách chỉ được nhìn thấy ở một nơi mỗi bên, nơi đó chính là góc được hình thành bởi thành ngực bên và vòm hoành mỗi bên. Những góc này được gọi là góc sườn hoành (costophrenic angles).

Thống nhất về mặt thuật ngữ:

Hemidiaphram(s) trong bài này mình dịch là cơ hoành mỗi bên (phải/ trái) cho phù hợp với thuật ngữ trong nhiều sách X quang bằng tiếng Việt. Hemidiaphram(s) dịch sát nghĩa là mỗi nửa cơ hoành.

Hiểu nôm na:

- Ngách sườn hoành là một khoảng không gian  không thể thấy được toàn bộ trên X quang. Góc sườn hoành là một phần của ngách sườn hoành, vì có dạng góc cạnh nên thấy được trên phim X quang thẳng. Nên xem góc sườn hoành là đại diện của ngách sườn hoành khi đọc phim X quang. 

Tham khảo thêm, truy cập:
 https://www.earthslab.com/anatomy/costodiaphragmatic-recess/
Ngách sườn hoành và góc sườn hoành- Phim chụp thế sau- trước (PA view)
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)


Ngách sườn hoành và góc sườn hoành-  Phim nghiêng (lateral view)
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)



Đánh giá các góc sườn hoành

Trên X-quang ngực thẳng, các góc sườn hoành nhọn và sắc nét. Thường dùng thuật ngữ góc sườn hoành "tù" để chỉ sự xuất hiện của tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, điều này không phải lúc nào cũng đúng vì sự tùgóc sườn hoành có thể liên quan đến bệnh màng phổi khác, hoặc bệnh phổi khó phát hiện (underlying lung disease). Phổi tăng giãn nở cũng có thể dẫn đến tù các góc sườn hoành. Điều này là do các vòm hoành bị đẩy xuống dưới nên góc được tạo thành không còn dài ra và biểu hiện hình ảnh sắc nét nữa.

Cơ hoành

Cơ hoành ngăn cách các cơ quan bụng đậm độ tương đối cao (trắng hơn) ở phía dưới với phổi đậm độ tương đối thấp (đen hơn) ở trên. Mỗi cơ hoành xuất hiện trên phim X quang là một cấu trúc hình vòm sắc nét, màu trắng tương phản với vùng phổi tối hơn bên trên. 
Cơ hoành bên phải thường cao hơn một chút so với bên trái, để phù hợp với vị trí của gan. 
Rất thường gặp, bạn sẽ thấy hơi trong dạ dày bên dưới cơ hoành trái, với sự xuất hiện của một bóng màu đen (giảm đậm độ). Điều quan trọng cần lưu ý là phần thấp nhất của phổi, nằm trong ngách sườn hoành sau, nằm dưới mức đường vòm của cơ hoành 2 bên(the contours of the hemidiaphragms) , và đôi khi nhờ bóng hơi dạ dày tạo thành cửa sổ siêu âm, có thể quan sát phần phổi này.
Cơ hoành 2 bên
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)


Cơ hoành- phim nghiêng
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)


Đánh giá cơ hoành
Cơ hoành 2 bên là các cấu trúc hình vòm nên được xác định rõ và có thể nhìn thấy chúng đến đường giữa trên phim thẳng. Các đường bờ của cơ hoành không tạo thành đáy phổi. thấy các bóng mờ mạch máu phổi/ vân phổi (lung markings) có thể nhìn thấy bên dưới cơ hoành. Bóng hơi dạ dày, đó là một hiện tượng bình thường, và các mô mềm của bụng cũng có thể nhìn thấy bên dưới cơ hoành.

Kích thước và bờ tim

Kích thước tim không được đánh giá bằng một phép đo tuyệt đối, mà được đo liên quan đến tổng chiều rộng lồng ngực – chỉ số tim-ngực (CTR) .
CTR = chiều rộng tim: chiều rộng ngực
CTR thường được biểu thị bằng phần trăm. CTR lớn hơn 1: 2 (50%) được coi là bất thường.
Đánh giá chính xác kích thước tim khi chụ trên phim Sau- Trước (PA) và kích thước tim không bị phóng đại bởi các yếu tố như bệnh nhân xoay.
Chỉ số tim-ngực (CTR)
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)


Các bờ tim bình thường
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)


Đánh giá tim
Kích thước tim nên được đánh giá trong mỗi lần chụp X-quang ngực. Nếu CTR <50% ở phim chụp thế sau-trước (PA) hoặc trước-sau (AP), thì kích thước tim nằm trong giới hạn bình thường. Chụp thế sau-trước (PA) là cần thiết để bạn tự tin chẩn đoán bóng tim to. Bởi vì chụp thế trước-sau (AP) sẽ phóng đại kích thước tim. Nếu bờ tim không rõ, điều này có thể là do sự tăng đậm độ của phổi liền kề. Phân thùy lưỡi- một phần của thùy trên phổi trái – bao lấy thất trái phái trước,  do đó bờ tim trái không nhìn thấy rõ có thể là bệnh lí của phần phổi này . Ở bên phải, thùy giữa nằm liền kề với nhĩ phải, do đó bờ tim phải không nhìn thấy rõ có thể là do sự tăng đậm độ gây ra bởi bệnh lí ở thùy phổi này.

GIẢI PHẪU X QUANG NGỰC- PHẦN 1

GIẢI PHẪU X QUANG NGỰC- PHẦN 1

Biên dịch: BS. Huỳnh Ngọc Khánh Linh

Nguồn: http://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_home_anatomy/chest_anatomy_start

-----------------------------------------------------------------------------------------

Giới thiệu bài giảng

Bài giảng này giới thiệu một số cấu trúc giải phẫu quan trọng có thể nhìn thấy trên X-quang ngực. Các cấu trúc này được trình bày theo  thứ tự cụ thể để giúp bạn hình thành nên cách tiếp cận  hệ thống của riêng bạn khi xem một X-quang ngực. Cuối phần bài giảng, bạn sẽ quen thuộc  tất cả các cấu trúc quan trọng, cần được chú trọng mỗi khi  phân tích một phim X-quang ngực. Bài giảng cũng thảo luận về các cấu trúc giải phẫu không dễ nhìn thấy, nhưng có thể nhìn thấy khi có bất thường do bệnh lí. Bạn sẽ hiểu thêm về các cấu trúc bất thường và bệnh lí trong bài giảng về X-quang ngực bệnh lí.

Trước khi bắt đầu, hãy xem hình ảnh X-quang ngực bình thường dưới đây.

Giải phẫu X-quang ngực bình thường

(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Giải phẫu X-quang ngực
Nhiều cấu trúc có thể dễ dàng nhìn thấy trên X-quang ngực, nhưng có những cấu trúc khác, rất khó nhìn thấy. Trên thực tế, một số cấu trúc quan trọng, chẳng hạn như dây thần kinh hoành (phrenic nerve), hoàn toàn không nhìn thấy được. Các cấu trúc giải phẫu khác, chẳng hạn như màng phổi, chỉ thấy rõ khi bất thường.

Khí quản và các phế quản chính

X-quang ngực bình thường
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Đánh giá các đường dẫn khí
Bắt đầu đánh giá của bạn mỗi khi đọc phim X ngực bằng cách quan sát đường dẫn khí. Khí quản thường nằm ở giữa hoặc hơi lệch sang phải. Nếu khí quản bị lệch nhiều, điều quan trọng cần nghĩ đến là  do bệnh nhân chụp không đúng tư thế (xoay) hay là do bệnh lý. Nếu khí quản thực sự bị lệch, bạn nên cố gắng xác định xem nó đã bị đẩy hay kéo bởi một quá trình bệnh lí.

Các cấu trúc thuộc rốn phổi

   The hila (lung roots: các cuống phổi/ rế phổi ***) là những cấu trúc phức tạp bao gồm chủ yếu  các phế quản chính và động mạch, tĩnh mạch phổi. Những cấu trúc này đi qua rốn phổi hẹp ở mỗi bên và sau đó phân nhánh mở rộng vào phổi. Hai rốn phổi không đối xứng nhau nhưng chứa các cấu trúc cơ bản giống nhau ở mỗi bên.
   Mặc dù các hạch bạch huyết rốn phổi không nhìn thấy được trên X-quang ngực bình thường nhưng chúng có tầm quan trọng đặc biệt trên lâm sàng . Thông thường, sự rộng ra của rốn phổi là do sự mở rộng của các hạch này.
   Nhiều quá trình bệnh lí liên quan đến rốn phổi, vì vậy một kiến ​​thức tốt về hình ảnh X ngực bình thường là rất quan trọng. Tuy nhiên, có một phạm vi giới hạn rộng rốn phổi là bình thường. Hai rốn phổi có thể ở cùng mức vị trí, nhưng  thường rốn phổi bên trái cao hơn bên phải. Cả hai rốn phổi  có kích thước và đậm độ tương tự nhau. Nếu một trong hai rốn phổi lớn hơn và đậm độ cao hơn, đây là một dấu hiệu rõ cho thấy có sự bất thường.

***Phân biệt thuật ngữ cuống phổi/rễ phổi (root of lungs/radix (pediculus) pulmonis) và rốn phổi (hilum/hilum pulmonis)

           Cuống phổi mỗi bên là tập hợp những cấu trúc ống ngắn nối mặt trong của phổi với trung thất.  Các thành phần trong cuống phổi  là phế quản chính, động mạch phổi, động mạch phế quản, đám rối thần kinh tự chủ của phổi, các tĩnh mạch phổi, các tĩnh mạch phế quản, bạch mạch, các hạch bạch huyết phế quản-phổi và mô liên kết lỏng lẻo, tất cả được bao bọc bởi màng phổi. Phế quản chính, động mạch phổi và tĩnh mạch phổi là những thành phần trực tiếp tham gia vào chức năng hô hấp của phổi nên được gọi là cuống phổi chức phận. Các thành phần còn lại có vai trò nuôi dưỡng cho phổi và tạo nên cuống phổi dinh dưỡng.

            Rốn phổi là nơi các thành phần trên đi vào và/hoặc rời khỏi.

TIẾP CẬN THỰC TẾ TÌM RỐN PHỔI TRÊN X QUANG

Có 2 cách tiếp cận rốn phổi: thuần túy và thực tế. Cách tiếp cận thuần túy có nhiều hạn chế và sẽ làm bạn bối rối nên ở đây tôi giới thiệu bạn cách tiếp cận thực tế để tìm rốn phổi trên phim X quang.

        - Đầu tiên bạn phải nhận biết động mạch thùy dưới phổi (lower lobe pulmonary artery). Mỗi động mạch thùy dưới phổi thường uốn cong xuống dưới và vào trong, đường kính động mạch gần bằng ngón tay út của bạn. 

        - Bây giờ tìm nơi mà tĩnh mạch thùy trên phía trên (superior upper lobe vein) – tĩnh mạch hoặc động mạch- vắt ngang từ bờ bên của “ngón tay út”. Sự giao nhau này tạo thành hình chữ V ngang. Đỉnh của hình chữ V ở rốn phổi trái cao hơn đỉnh của hình chữ V ở rốn phổi phải. Thỉnh thoảng, 2 chữ V sẽ ở cùng mức vị trí.

KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ VẬT LÝ HỌC TIA X

KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ VẬT LÝ HỌC TIA X

Biên dịch: BS. Huỳnh Ngọc Khánh Linh

Nguồn từ: https://www.radiologymasterclass.co.uk

(BẤM VÀO HÌNH ĐỂ XEM RÕ HƠN)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

GIỚI THIỆU BÀI HƯỚNG DẪN

          Bài hướng dẫn này mô tả cách tạo ra tia X và cách chúng tương tác với cơ thể để tạo thành hình ảnh X quang. Các vấn đề an toàn tia X cũng được thảo luận ngắn gọn.

         Kiến thức cơ bản về vật lý học của tia X bổ sung cho kiến thức phân tích X quang.

GIỚI THIỆU TIA X

Các tia X được tạo ra trong máy X-quang, còn được gọi là bóng đèn tia X (X-ray tube). Không có liên quan đến chất phóng xạ bên ngoài nào. Kĩ thuật viên có thể thay đổi cài đặt dòng điện và điện áp trên máy X-quang để tác động vào các tính chất của chùm tia X được tạo ra. Các chùm tia X có quang phổ (spectra) khác nhau được áp dụng cho các bộ phận cơ thể khác nhau.


BÓNG ĐÈN TIA X

Tia X được tạo ra thông qua sự tương tác của các electron được gia tốc với các electron của hạt nhân vonfram (tungsten) trong anode của bóng đèn. Có hai loại bức xạ tia X được tạo ra: bức xạ đặc trưng (characteristic radiation) và bức xạ hãm (bremsstrahlung radiation). 

TẠO RA TIA X- BỨC XẠ ĐẶC TRƯNG (Characteristic X-ray generation)

Thuật ngữ:
High energy electron: electron năng lượng cao

Low energy electron: electron năng lượng thấp
Ejected inner shell electron: electron ở lớp trong bị đánh bật

Outer electron promoted: electron lớp vỏ ngoài đến lấp đầy
X-ray generated: Tia X tạo ra

***Photon tia X: Các tia X có năng lượng photon cao được gọi là tia X cứng, những tia X có năng lượng thấp được gọi là tia X mềm

TẠO RA TIA X- BỨC XẠ HÃM (Bremsstrahlung/Braking X-ray generation)

Thuật ngữ:
Fast electron: electron tốc độ nhanh

Braking: sự hãm lại
Slower electron: electron tốc độ chậm hơn

Nucleus: hạt nhân

QUANG PHỔ CỦA TIA X

CHÙM TIA X

Tia X truyền theo đường thẳng và chùm tia X lệch khỏi nguồn phát nó. Các cấu trúc được chạm vào bởi chùm tia đầu tiên sẽ được phóng to hơn so với các cấu trúc nằm gần detector hơn. Để giảm độ phóng đại, nguồn tia X có thể được di chuyển ra xa khỏi đối tượng. Các cấu trúc cần được đo lường chính xác nên được đặt gần detector hơn.

Thuật ngữ
Detector là thiết bị đặc biệt quan trọng, nó quyết định chất lượng hình ảnh. Chức năng chính của Detector là thu nhận bức xạ phát ra từ người bệnh, chuyển chúng thành tín hiệu điện (tín hiệu vị trí và năng lượng).

Chụp phóng đại trước sau (A-P) và sau- trước (P-A)

Chụp phóng đại trước sau (A-P: Anterior-Posterior)

Độ phóng đại gần

Chụp thế sau- trước (P-A: Posterior- Anterior)

Lợi ích của chụp phóng đại

(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

​ĐẬM ĐỘ CÁC MÔ

Một hình ảnh X quang bao gồm một 'bản đồ' vì các tia X được truyền tự do qua cơ thể hay bị suy giảm (hấp thụ hoặc phân tán) bởi các cấu trúc giải phẫu. Các mô càng dày đặc, càng nhiều tia X bị suy giảm. Ví dụ, tia X đi qua xương bị suy giảm nhiều hơn so với mô phổi.
Mô tả đậm độ

Độ tương phản trong hình ảnh tổng thể phụ thuộc vào sự khác biệt về cả mật độ của các cấu trúc trong cơ thể và độ dày của các cấu trúc đó. Sự khác biệt càng lớn về mật độ hoặc độ dày của hai cấu trúc liền kề thì dẫn đến độ tương phản càng lớn giữa các cấu trúc đó trong hình. Với mục đích mô tả, có năm mật độ khác nhau có thể hữu ích để xác định bản chất của một bất thường. Nếu có sự tăng hoặc giảm bất ngờ về đậm độ của cấu trúc giải phẫu đã biết thì điều này có thể giúp xác định cấu trúc mô nào bất thường.

5 đậm độ trên X quang

Đậm độ các mô trên X quang
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

Nếu bạn nghĩ rằng có một cấu trúc bất thường trên X quang, hãy thử mô tả nó theo đậm độ. Hãy lưu ý nếu đậm độ tăng hoặc giảm bất thường. Hãy quan sát đậm độ của nó như thế nào so với các cấu trúc bình thường liền kề.

Đậm độ bất thường trên phim X quang
(Di chuyển chuột vào hình để xem chú thích)

An toàn bức xạ tia X

Liên quan đến các kiểm tra bằng X quang thường được yêu cầu cung cấp các lý do lâm sàng hợp lý để xác minh cho việc phơi nhiễm bức xạ của bệnh nhân. Các quy định của cơ quan cho khoa X quang phải được tuân thủ, vì bỏ qua các quy định này có thể dẫn đến vi phạm pháp luật. Tất cả các tia X có thể gây thay đổi sự phân chia tế bào và các quá trình hoạt động nội bào khác, do đó có khả năng gây hại cho cơ thể con người. Vì lý do này, tất cả các phơi nhiễm bức xạ y tế nên được chứng minh về mặt rủi ro so với tỷ lệ lợi ích.
Tác động sinh học của phơi nhiễm tia X

Một số tác động sinh học như tổn thương da phụ thuộc vào liều lượng, trong khi đó các tác hại khác, như sự phát triển của ung thư, thì khá ngẫu nhiên. Các tác động sinh học phụ thuộc liều có thể đo được trên 50mSv (millisieverts) và toàn bộ liều cơ thể lớn hơn 10Sv (sieverts) thường gây tử vong. Liều bức xạ trung bình cho mỗi người ở Anh là 2,6mSv mỗi năm, trong đó 2,2mSv là bức xạ nền và 0,4mSv liên quan đến phơi nhiễm bức xạ y tế. Kiểm tra để chẩn đoán thường liên quan đến liều từ 0,02mSV (X-quang ngực) đến 10mSv (CT bụng). Điều này có nghĩa là chụp X-quang ngực tương đương với 3 ngày bức xạ nền và bụng CT tương đương 4,5 năm! Một số bộ phận cơ thể dễ bị ảnh hưởng bởi tác hại của bức xạ. Đây thường là những mô có các tế bào phân chia nhanh, ví dụ, liều bức xạ đến dạ dày có khả năng gây tử vong do ung thư gấp hơn 20 lần so với cùng liều đến xương. Phơi nhiễm bức xạ đối với các cơ quan sinh sản mang lại nhiều rủi ro tiềm tàng hơn cho các thế hệ tương lai. Trẻ em có tính nhạy cảm với bức xạ cao hơn người lớn và nên tránh chiếu xạ vào thai nhi bất cứ khi nào có thể.
Các nguyên tắc an toàn

- CHỨNG MINH - Lợi ích tiềm năng của việc phơi nhiễm bức xạ nên lớn hơn rủi ro.
- TỐI ƯU HÓA - Cần áp dụng các biện pháp để giảm liều phóng xạ cho bệnh nhân và nhân viên.

- QUY ĐỊNH CƠ QUAN – Những biện pháp đảm bảo các quy định mở rộng được thi hành, ví dụ như các máy X-quang được cài đặt và sử dụng chính xác, và các vấn đề liên quan được khẳng định. Những rủi ro cho nhân viên y tế Nhân viên cũng có nguy cơ tiềm ẩn từ việc tiếp xúc với bức xạ. Liều mà các bác sĩ X quang và kỹ thuật viên phơi nhiễm thường là nhỏ. Tuy nhiên, các quy định cơ quan được thi hành để đảm bảo như đeo liều xạ kế (dosimetry badges) và mặc quần áo bảo hộ bằng chì,nhằm theo dõi và giảm liều bức xạ của nhân viên. Hiểu về 'luật nghịch đảo bình phương ' giúp giảm liều bức xạ. Điều này nói rằng liều bức xạ tác động vào một vùng nhất định thì tăng gấp bốn lần khi giảm một nửa khoảng cách đến nguồn phát xạ. Nói một cách đơn giản, đi xa khỏi nguồn phát xạ giúp giảm liều bức xạ cho nhân viên. Điều này đặc biệt quan trọng trong các trường hợp X quang can thiệp khi các bác sĩ X quang hoặc kỹ thuật viên X quang đang làm việc gần với chùm tia X.

Luật nghịch đảo bình phương

An toàn bức xạ nên được thực hiện nghiêm túc bởi tất cả các bác sĩ. Nếu bạn lo lắng về quá trình đánh giá hoặc kiểm tra bằng X quang, bạn nên tham khảo ý kiến của bác sĩ X quang. Để biết thêm thông tin, vui lòng sử dụng 'iRefer' guideline có sẵn trực tuyến từ Royal College of Radiologists.


KẾT THÚC BÀI HƯỚNG DẪN

Có sự hiểu biết cơ bản về vật lý học và an toàn bức xạ thì hữu ích trong việc đánh giá một số hạn chế trong các kiểm tra sức khỏe bằng tia X. Khoa học về X quang giúp mở rộng sự hiểu biết và khắc phục một số khó khăn này.

THAM KHẢO THÊM

Mức độ phóng xạ khi chụp X quang

Thực tế, người bình thường và khỏe mạnh vẫn đang tiếp xúc với một lượng bức xạ nhất định trong cuộc sống hàng ngày, đây gọi là bức xạ nền. Nguồn bức xạ này đến từ môi trường tự nhiên (radon) và bức xạ vũ trụ, bao gồm tia X. Những tia bức xạ tuy có hại nhưng không thể tránh khỏi, nồng độ tiếp xúc cũng rất thấp nên hầu như con người không nhận ra tác động ảnh hưởng của chúng. Đối với X quang, mỗi hình thức chụp phim sẽ có mức rủi ro khác nhau tùy thuộc vào loại và liều lượng tia X được sử dụng, cũng như phần cơ thể cần kiểm tra. Có thể so sánh mức độ bức xạ khi chụp X quang với bức xạ nền bình thường mà tất cả mọi người gặp phải hàng ngày như sau:
• X quang ngực: Tương đương với 2,4 ngày bức xạ nền tự nhiên

• X quang sọ: Tương đương với 12 ngày bức xạ nền tự nhiên
• Cột sống thắt lưng: Tương đương với 6 tháng bức xạ nền tự nhiên

• Hệ tiết niệu bằng đường tĩnh mạch: Tương đương với 1 năm bức xạ nền tự nhiên
• Soi thực quản - dạ dày - ruột non: Tương đương với 2 năm bức xạ nền tự nhiên

• Thụt Bari: Tương đương với 2,7 năm bức xạ nền tự nhiên
• Chụp CT đầu: Tương đương với 243 ngày bức xạ nền tự nhiên

• Chụp CT bụng: Tương đương với 2,7 năm bức xạ nền tự nhiên.
Những số liệu bức xạ được ước tính trên người trưởng thành. Trẻ em là đối tượng nhạy cảm và dễ bị tác động bởi bức xạ của tia X hơn. Có nghiên cứu cho rằng quét CT ở trẻ em có thể làm tăng nguy cơ ung thư não và bệnh bạch cầu lên gấp 3 lần, đặc biệt là khi tiêm vào bụng và ngực với liều lượng cao.

Nguồn: https://www.vinmec.com/vi/tin-tuc/thong-tin-suc-khoe/muc-do-phong-xa-khi-chup-x-quang/

Lưu ý: Density có nghĩa là đậm độ/ mật độ. Thường trong CĐHA, đậm độ được sử dụng phổ biến nhưng khi dịch bài liên quan đến các cấu trúc mô cơ thể thì theo quan điểm của mình dịch thành mật độ sẽ hợp lí.