Siêu âm tại giường trong chẩn đoán viêm ruột thừa – nổi bật với hình ảnh màu

Siêu âm tại giường trongchẩn đoán viêm ruột thừa –nổi bật với hình ảnh màu

Author: Dr. Miguel Martinez Romo, Dr. Roshanak Benabbas; Images: Dr.Sathya Subramanian, Editing/Colorizing by Dr. Matthew Riscinti; Editing: Dr.Ian Desouza, Dr. John Kilpatrick, Dr. Randi Ozaki

Biên dịch: BS Huỳnh Ngọc Khánh Linh

Nguồn: http://www.thepocusatlas.com/new-blog/appendicitis
_____________________________

Phần 1: Bằng chứng, kĩ thuật và giải phẫu

Bằng chứng

Viêm ruột thừa cấp (VRT) là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp tại khoa cấp cứu. Trên bệnh nhân đau bụng vị trí ¼ dưới phải (RLQ) không rõ nguyên nhân, VRT thường là chẩn đoán phân biệt đầu tiên hoặc là một chẩn đoán cần được loại trừ. Siêu âm là phương tiện cấp cứu đầu tay đồng thời giảm thiểu ảnh hưởng của tia X, đặc biệt ở trẻ em
…Tuy nhiên làm thế nào để siêu âm tại giường (POCUS: point-of-care-ultrasound ) một cách chính xác trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp?
Tổng quan một cách hệ thống và tổng hợp phân tích của bốn nghiên cứu trên 461 bệnh nhân nhi, POCUS thực hiện bởi các bác sĩ cấp cứu có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 91%

. Tỷ số khả dĩ dương và âm (LR: likelihood ratios) lần lượt là 9,24 và 0,17. Tất cả các nghiên cứu trên đều có triển vọng và có chất lượng từ trung bình đến cao (1).

Viêm ruột thừa trẻ em

Sử dụng dữ liệu này, POCUS có thể chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, mà không cần các bác sĩ CĐHA thực siêu âm, CT hoặc MRI. Tuy nhiên, nếu POCUS không rõ ràng hoặc âm tính, viêm ruột thừa không thể được loại trừ mà không có thêm các nghiên cứu khác.(1)

Kĩ thuật và giải phẫu

Ở trẻ em và người ốm, đầu dò Linear hầu hết được ưu tiên sử dụng. Ở những người có thể trạng to béo, đầu dò này có thể khó quan sát được ruột thừa và các mốc giải phẫu. Lúc này, bạn nên sử dụng đầu dò có tần số thấp hơn, chẳng hạn như đầu dò curvilinear hoặc phased-array, để đạt được độ sâu thích hợp.

Kỹ thuật ấn đau tại điểm đau nhất (Point-of-maximal tenderness Technique): Đặt đầu dò ở nơi đau!

1. Bệnh nhân nằm ngửa
2. Đặt đầu dò tại điểm ấn đau nhất trong vùng RLQ hoặc yêu cầu bệnh nhân tự đặt đầu dò ở vị trí đau nhất. Nếu viêm ruột thừa và ấn đau ở vùng RLQ, điều này có thể chỉ điểm khu vực ruột thừa bị viêm đang kích thích phúc mạc.
3. Thực hiện “đè ép có mức độ (graded compression)” - cơ psoas bên phải (P) và bó mạch chậu (Ia and Iv) – và/ hoặc ruột thừa- cấu trúc túi đầu tịt sẽ xuất hiện. Ruột thừa được tìm thấy giữa các cấu trúc này và/ hoặc trước các cấu trúc này.
• Đè ép có mức độ nhằm đẩy hơi và ruột khỏi vùng siêu âm cần khảo sát , động tác này sẽ giúp bác sĩ thực hiện quan sát dễ dàng hơn.

Những hình ảnh trắng đen, có màu và chú thích giải phẫu bình thường vị trí ¼ dưới phải vùng bụng
Ap = Appendix (ruột thừa) , P = Psoas, Ia = Iliac Artery (động mạch chậu), Iv = Iliac Vein (tĩnh mạch chậu)

4. Qua một lần khảo sát, cần xác định ruột thừa bằng việc quan sát ở cả hai mặt cắt dọc và ngang ; ruột thừa là một cấu trúc ống đầu tịt

Mặt cắt dọc

Mặt cắt ngang

5. Đo đường kính ruột thừa kết hợp đè ép. Ruột thừa bình thường có đường kính <6 mm (<6 đến 7 mm được mô tả trong một số tài liệu ở trẻ em) đo ngoài-ngoài và đè ép được.
Ở một đứa trẻ không hợp tác (hoặc người lớn) bị đau, hãy cân nhắc giảm đau trước khi bắt đầu và làm họ mất tập trung, ví dụ bằng cách cho họ xem các video giải trí với điện thoại thông minh (3).
Để xem một đoạn video ngắn tóm tắt về kĩ thuật ấn đau tại điểm đau nhất (Point-of-maximal tenderness Technique) cũng như giới thiệu về kĩ thuật “ dùng máy cắt cỏ mini” (“mini-lawnmower technique” ).

Các đặc điểm trong viêm ruột thừa cấp (2)

1. Đường kính (đo ngoài-ngoài) lớn hơn 6-7 mm*
2. Không đè ép được (Lưu ý: ruột thừa có thể đè ép khi vỡ)
3. Giảm nhu động

Ruột thừa bất thường ở mặt cắt dọc, đo đường kính 8 mm.

Ruột thừa bất thường đo đường kính 8 mm ở mặt cắt ngang bao quanh bởi dịch, phù hợp với viêm ruột thừa.

Lưu ý rằng các tài liệu thường sử dụng giới hạn (cut-off) từ 6 đến 7 mm; tuy nhiên, trẻ nhũ nhi có thể có đường kính nhỏ hơn, cùng với sự phát triển của ruột thừa được báo cáo ở độ tuổi từ 3 đến 6 tuổi. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải tìm các đặc điểm thứ phát của viêm ruột thừa, đặc biệt là ở những bệnh nhi có đường kính ruột thừa bình thường (3).
Các đặc điểm thứ phát trong viêm ruột thừa cấp (2)

Đây là một vài đặc điểm thứ phát giúp chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

Sỏi ruột thừa/ sỏi phân trong lòng ruột thừa hiện diện là một cấu trúc echo dày có bóng lưng

Dịch tự do bao quanh ruột thừa là hình ảnh echo kém, biểu hiện của phù nề hoặc thủng

Vòng lửa (Ring of Fire) – Nhìn thấy tăng tín hiệu màu khi sử dụng Doppler màu giống như hình ảnh Vòng lửa "Ring of Fire."

Ngoài ra, những đặc điểm sau đây cũng có thể liên quan đến viêm ruột thừa cấp (1):
• Thành dày > 3 mm
• Target Sign: echo kém ở trung tâm (dịch viêm) được bao quanh bởi vòng echo dày (lớp niêm mạc/dưới niêm), bao quanh bởi vòng echo kém ở mặt cắt ngang (axial view)
• Tăng độ echogen (tăng âm) của mạc nối/ mỡ xung quanh vùng ruột thừa-manh tràng (4)
• Các hạch mạch treo phì đại
• Lớp phúc mạc bao phủ dày và tăng âm
• Ruột non dãn, giảm nhu động
• Sự dày lên ở đỉnh manh tràng hoặc ruột non liền kề
________________________________________

Phần 2: Khi bạn không thể tìm thấy ruột thừa

Và bạn vẫn đang gặp khó khăn trong việc tìm kiếm ruột thừa? Đừng lo lắng , không phải bạn là người duy nhất. Dưới đây là một vài kỹ thuật khác để bạn thực hiện trên bệnh nhân nghi ngờ bị viêm ruột thừa cấp
. Tiếp cận có hệ thống sau đây được mô tả bởi Sivitz (5):

1. Di chuyển đầu dò sang bên, nhận biết đại tràng lên và thành bụng bên .
• Đại tràng lên là một cấu trúc không có nhu động chứa khí và dịch, hoặc ‘bóng lưng dơ’. Bạn có thể thấy túi phình đại tràng (haustra), khi đó bạn đi theo dọc đại tràng và xuống đến manh tràng.
2. Di chuyển xuống bờ bên vào manh tràng
3. Di chuyển vào giữa qua cơ psoas và bó mạch chậu
4,5. Khi nhìn thấy cơ psoas và bó mạch chậu trên màn hình, di chuyển chuyển đầu dò xuống dưới xương chậu và hướng về rốn tại bờ của manh tràng.
6. Nếu chưa nhìn thấy ruột thừa, đặt đầu dò ở mặt cắt dọc (sagittal position ), nhận biết manh tràng theo trục dọc (long axis) và quét vào giữa, ép manh tràng vào cơ psoas.
Giải quyết khó khăn
Tại sao bạn vẫn không thể nhìn thấy ruột thừa? Có lẽ, ruột thừa nằm sau manh tràng. Trong một nghiên cứu (6), việc quan sát ruột thừa được cải thiện 21.5% bằng cách thực hiện theo 3 bước sau:
1. Bước đầu tiên là kỹ thuật nằm ngửa thông thường như được mô tả ở trên
Cho bệnh nhân nằm ở tư thế nghiêng sang trái ra sau 45 độ (LPO: left posterior oblique position) và quét đầu dò theo đường dọc bên (parasagittally) qua vùng hông phải (R flank) theo mặt phẳng trán (coronal plane) song song với trục dọc cơ thắt lưng chậu. Trên màn hình, ruột thừa sẽ xuất hiện phía trước cơ thắt lưng. (3)

2. Nếu vẫn không nhìn thấy ruột thừa, cho bệnh nhân trở lại tư thế nằm ngửa và cố găng thử lại kỹ thuật khi bệnh nhân nằm ngửa.
Để hình dung ra tư thế nghiêng sang trái ra sau 45º (LPO position), truy cập link: http://radtechsociety.blogspot.com/2012/11/anatomical-body-positions.html
Một kĩ thuật cải thiện khác là đặt bàn tay trái ở lưng bệnh nhân tương ứng với vùng bụng ¼ dưới phải (RLQ). Người thực hiện ấn vào lưng bệnh nhân với một lực hướng về trước và trước giữa bằng 4 ngón tay; kĩ thuật này cải thiện khả năng quan sát ruột thừa 10% trong một nghiên cứu (7).

Vì vậy, tất cả những điều này có ý nghĩa gì với chúng ta trong cấp cứu?

Bạn sẽ không bao giờ biết nếu bạn không thử! Hãy tiến về phía trước và dùng đầu dò siêu âm bụng, cố gắng đánh giá ruột thừa.
Nếu như bạn không thử thực hiện, bạn sẽ không tìm ruột thừa hoặc trao dồi được kĩ năng. Nếu bạn nhìn thấy những đặc điểm liên quan đến viêm ruột thừa, có thể hỗ trợ thêm cho lâm sàng để chẩn đoán viêm ruột thừa. Tuy nhiên, không sử dụng POCUS một mình để lọai trừ chẩn đoán, thay vào đó xem xét những phương tiện mà bạn có sẵn như việc thăm khám bụng, CT, MRI và siêu âm cản quang tại khoa chẩn đoán hình ảnh.

Tài liệu tham khảo

1. Benabbas R, Hanna M, Shah J, Sinert R. Diagnostic Accuracy of History, Physical Examination, Laboratory Tests, and Point-of-care Ultrasound for Pediatric Acute Appendicitis in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2017 May;24(5):523-551. doi: 10.1111/acem.13181. Review.
2. AJ Quigley and S Stafrace. Ultrasound assessment of acute appendicitis in paediatric patients: methodology and pictorial overview of findings seen. Insights Imaging (2013). 4: 471. https://doi.org/10.1007/s13244-013-0275-3
3. Y Ravichandran, P Harrison, E Garrow, and JH Chao. Size Matters: Point of care Ultrasound in Pediatric Appendicitis. Pediatric Emergency Care. 2016; 32: 815-816.
4. T Noguchi, K Yoshimitsu, and M Yoshida, M. Periappendiceal Hyperechoic Structure on Sonography. Journal of Ultrasound in Medicine 2005, 24: 323-327. doi:10.7863/jum.2005.24.3.323
5. AB Sivitz, SG Cohen, and C Tejani. Evaluation of Acute Appendicitis by Pediatric Emergency Physician Sonography. Annals of Emergency Medicine. 2014; 64:4. 358-364.
6. ST Chang, R B Jeffrey, and EW Olcott. Three-Step Sequential Positioning Algorithm During Sonographic Evaluation for Appendicitis Increases Appendiceal Visualization Rate and Reduces CT Use. American Journal of Roentgenology 2014 203:5, 1006-1012 doi: 10.2214/AJR.13.12334
7. JH Lee, YK Jeong, JC Hwang, SY Ham, and SO Yang. Graded Compression Sonography with Adjuvant Use of a Posterior Manual Compression Technique in the Sonographic Diagnosis of Acute Appendicitis. American Journal of Roentgenology 2002 178:4, 863-868